普定县医疗保障局2019年工作年报

普定县医疗保障局2019年工作年报

2019年以来，我局按照《普定县2019年脱贫攻坚存在问题专项治理工作方案》普办发(2019)6号、《关于开展脱贫攻坚专项治理工作排查的通知》(2019)25号文件及相关会议要求，结合实际，进一步查找医疗保障政策落实短板，深入开展专项治理，加大医保资金筹集力度，确保医疗保障各项政策落实。

一、基本情况

普定县辖13个乡镇(街道办)，175个村(居)，全县户籍人口53.62万人人，常住人口41.53万人。2019年度新农合参保411188人，参保率为97.9%;统筹基金30427.91万元，使用24905.55     万元，资金使用率为81.85 %。城镇居民参保34492人，参保率为6.43%;统筹基金为43.71万元，共使用392.5万元，资金使用率为897.96%。城镇职工参保17971人，同比增长2.92%，参保率为6726.31%。共使用39.26万元。

  二、 采取的主要措施

(一)强化保障措施。县医疗保障局与卫生健康局制定出台了《普定县医疗保障巩固提升工作实施方案》普卫健通(2019)88号，坚持主要负责人亲自安排部署、亲自督促落实，亲自解决重点难点问题，狠抓补短板任务落实。

(二)强化统筹协调。医保部门加强与财政、民政、扶贫、卫健等部门联系，掌握精准扶贫对象范围和资格认定，精准到户到人、精准到病。制定工作方案，明确时间表、路线图，定期协商解决工作中遇到的困难和问题。

(三)强化督促检查。县医疗保障局、卫生健康局联合组成督查指导组，对各乡镇贫困人口参合参保、信息核查、政策兑现、服务受理等工作开展情况进行督查指导，帮助查找问题，分析原因，针对存在的问题督促整改落实。同时，对工作进度缓慢的乡镇进行重点督办，千方百计确保任务完成。

(四)强化社会监督。设立投诉受理渠道，面向社会公开投诉举报电话、微信公众号等，及时受理投诉内容，抓好核查处理。让医疗保障扶贫政策落实在阳光下运行，接受社会、群众监督。

三、取得的成效

(一)贫困人口参保资助政策全面落实。一是进一步查缺补漏，确保贫困人口参合(保)全覆盖。目前，2019年建档立卡贫困人口122279人，已参合120916人，因县外参保、新生儿随父母参合等合理不参合的有1363人，实现建档立卡贫困人口应保尽保。二是全面落实贫困人口资助参保政策。全县资助贫困人口123772人，兑现资助资金1278.736万元，实现贫困人口参保资助全覆盖。三是加强参保人员信息核查。加强与县扶贫、民政、卫健等相关部门协调，进一步核实核准建档立卡贫困人口身份证信息，避免重复参保，确保人员信息精准。

(二)贫困人口医疗保障政策落实到位。一是全面落实县域内医疗机构“先诊疗后付费”和“一站式”即时结报。截止11月30日，全县累计享受“一站式”“一单清”即时结报农村贫困人口13534人次。二是及时拨付定点医疗机构及异地就医申报费用。截止11月30日，全县定点医疗机构及异地就医申报费用拨付32124.95万元，均按规定拨付到位。三是落实罹患儿童白血病、食管癌、白内障等农村贫困患者救治报销政策，全县大病专项救治306人，总费用181.81万元。四是及时报销落实贫困人口住院医疗救助政策。目前，全县累计享受健康扶贫医疗扶助18640人次，兑现医疗扶助金2244.32万元，贫困人口医疗费用报销比例达90%。

(三)打击欺诈骗保工作取得明显实效。县医保局、卫健局、公安局、市场监管局成立工作组、从县人民医院、县中医院抽派人员组成专家组，联合开展专项治理行动，全面加强定点医药机构“四合理”检查。2019年以来，全县开展打击欺诈骗保活动600余人(次)，发放宣传资料1200余份，播放电子显示屏600余次，检查定点医疗机构316家，定点药店49家，查处违纪金额24余万元。同时，采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式,全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核，进一步完善监控规则、细化监控指标，促进智能监控提质增效，加强经办机构内控制度建设，规范基金会计制度和财务制度,坚决堵塞风险漏洞，医疗保障基金安全得到巩固。

(四)及时补齐医疗保障政策落实短板。一是开展医疗保障扶贫专项治理“回头看”。适时掌握各乡镇贫困人口参加基本医保情况，大病保险和医疗救助等政策落实情况，全过程督导工作状态和工作质量，及时发现问题，分析问题、解决问题。二是加强工作督查调度。坚持定期召开工作调度会，对工作进度缓慢的乡镇重点督查指导，确保医疗保障问题数据及时修正。同时，规范医疗保障扶贫资金拨付方式，确保资金及时兑现落实到位。三是强化医疗保障扶贫政策宣传。县医疗保障局通过“新时代学习大讲堂”，医保业务专题培训、帮扶干部入户宣传等形式强化宣传。目前，全县开展医疗健康扶贫专题培训16期，培训对象2150余人次，发放宣传资料13.3万余份，群众政策知晓率得到提高。

(五)便民服务质量和效率明显提高。一是严格告知制度。各新农合经办机构、各定点医疗机构在醒目位置公示了新农合相关政策及新农合告知事项清单，在群众入院或到新农合经办机构办理事项时一次性告知，解答申请人咨询。二是落实首问责任。各新农合经办机构和定点医疗机构办理新农合窗口工作人员坚持亮牌上岗，主动接受监督，各经办人员对属于自己承办的事项立即接办，对不属于自己承办的事项，将办事人或有关事项转交承办人。三是畅通投诉渠道。各新农合经办机构和定点医疗机构均公示了省市县新农合举报电话，把群众关心、社会关注的热点、难点问题作为政务公开重点，及时回应群众反映的问题，做到办事程序公开，办事依据公开、办事时限公开、办事结果公开，自觉接受社会监督。四是做好入院服务。定点医疗机构办理入院手续时,向参合患者履行一次性告知义务。各定点医疗机构根据工作需要配备专职工作人员,方便参合人员办理出院结算手续。

(六)“不忘初心、牢记使命”主题教取得实效。一是深化思想认识。局党组紧紧围绕深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想、贯彻落实习近平总书记对脱贫攻坚工作的重要指示批示精神和《习近平关于“不忘初心、牢记使命”重要论述选编》等指定篇目，举行党组中心组集中学习研讨会3次，带动机关党支部开展集中学习讨论18次;组织机关党员干部参加革命传统教育、形势政策教育和先进典型教育各1场，组织观看王晓光、蒲波、袁仁国等警示教育片，并到县委党校警示基地开展警示教育活动;党组成员为机关党员干部上党课5次;深入开展党史和新中国史学习，不断增强学习的针对性、实效性和感染力。二是从严检视问题。坚持以正视问题的自觉和刀刃向内的勇气，按照“五个对照”的要求，深刻检视剖析，查不足、找短板。局党组通过认真对照检视和广泛征求意见，征求到意见建议5条，归并整理为4条，共检视出问题20个。三是狠抓整改落实。坚持问题导向，以推动问题整改落实为核心，集中力量，重点突破，真刀真枪解决问题。坚持立行立改、边学边改，已经整改问题13个。注重加强建章立制巩固整改成果，研究制定制度14个，推动局党组建立完善制度10个。四是加强组织领导。局党组先后召开4次局党组会议研究部署机关主题教育有关工作，研究制定了《实施方案》及学习教育、调查研究、检视问题、整改落实4个专项方案，进一步细化了时间表、任务图。班子成员深入定点医疗机构、村卫生室、药店调研指导6次。

四、工作亮点

通过加强跨省、跨市异地就医即时结算，完善异地就医登记群众享受更加方便快捷的服务。一是参合人员到省内跨市州异地就医新农合定点医疗机构住院治疗,全部实行电子转诊,县级新农合经办机构在核实其参合身份后,由县医保经办机构在新农合信息系统内完成转诊登记,病案结算时方按照经转诊的报销比例计算补偿。二是参合人员确因急危重症无法进行正常转诊的,定点医疗机构主动告知并协助其联系所在统筹地区经办机构，在入院5个工作日内进行电话报备,由统筹县经办机构办理电子转诊,并向新农合平台上传电子转诊单信息,无需补办纸质转诊单据。三是对参合人员长期外出务工、外来就业创业或异地居住的,由县医保经办机构认真审查其待遇属性,完成异地就医登记备案。对经双方共同约定的定点医疗机构,可在县级平台中作全年默认转诊状态管理,无需重复办理电子转诊。

五、存在的困难和问题

一是由于健康扶贫政策专业性强，尽管作了大量的宣传工作，但由于政策变动原因，群众知晓率还需进一步提高;二是各部门掌握特殊困难人群部分信息不相符，部分外出流动人口特殊困难人群参保信息核实困难;三是新农合系统、居民保系统、职工医疗保险系统识别重复参保人员信息有待完善。

五、2019年工作打算

聚焦深度贫困村和因病致贫返贫等特殊贫困人口，确保建档立卡贫困人口基本医疗保险、大病保险和医疗救助“三重医疗保障”全覆盖，以高度的责任感、使命感和紧迫感，真抓实干，攻克突出问题，及时查缺补漏，确保按时打赢脱贫攻坚战。

(一)加强统筹协调和督查指导。按照城乡居民医保基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，进一步强化县乡医保基金管理部门工作职责，全面实现统一覆盖范围、统一筹资标准、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。建立落实部门医疗救助联席会议制度，定期协商解决工作中遇到的困难和问题。继续以提高农村贫困人口医疗救助保障水平，推进精准扶贫作为重点，针对对象确认、政策落实等方面开展督查指导，切实加大督查问责力度。

(二)确保贫困人口应保尽保。进一步核实核准建档立卡贫困人口参保信息，重点加强流动人口参保信息核查，全力确保贫困人口及时参保、动态精准、应保尽保。对确因参军、入学等合理原因不能参保的，建立精准到人的管理台账，确保准确无误、依据清晰、不落一人。

(三)精准落实参保资助政策。严格按照《省医疗保障局省财政厅、国家税务总局贵州省税务局、省卫生健康委关于做好2020年城乡居民基本医疗保险征缴工作的通知》(黔医保发〔2019〕31号)要求，与税务部门通力合作，抓好基本医疗保险征缴工作，严格落实全额、定额参保资助标准。对具有多重身份属性的人员，原则上按照就高原则资助，确保参保资助政策落实到位。

(四)落实医疗保障扶贫政策。严格执行医疗保障扶贫基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”待遇标准，在普惠性政策的基础上，增强贫困大病患者保障能力，积极稳妥、精准实施大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点，全面取消封顶线，确保12月1日以后贫困人口医疗救助年度限额内政策范围内个人自付住院医疗费用按标准救助。

(五)全面推进便民惠民措施。进一步畅通资金拨付渠道，严格执行新农合经办机构代审代付。督促县域内医疗卫生机构严格实施“先诊疗、后付费”及医疗保障“一站式”即时结报政策，及时查找工作中存在的薄弱环节，抓好问题整改落实。完善异地就医直接结算服务,落实转诊流程，通过电子转诊、电话转诊等方式优化经办服务，有效解决贫困群众“跑腿”垫资”问题。

(六)加强医疗保障政策宣传。强化医疗保障扶贫政策宣传引导，继续通过发放宣传单、在医疗机构和医保经办机构公示医保政策、转诊制度、“一日清单制”等多种形式加强宣传。各乡镇(街道)继续采取发放宣传明白卡、召开院落会、“面对面”入户宣传等方式送健康政策上门，引导群众对医保政策的正确理解、全面调动参保积极性，引导社会各方面统一思想认识，进一步提高群众政策知晓率。